segunda-feira , 8 de agosto de 2022

STJ decide restringir cobertura dos planos de saúde – Uma notícia que preocupa… entenda

Ministros decidem por 6 votos a 3 que rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é taxativo, e operadoras podem rejeitar procedimentos e terapias que não estejam na lista. Os ministros da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) votaram no dia 08 de junho, por restringir a cobertura dos planos de saúde, tornando o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) taxativo (até hoje, a jurisprudência indicava que a lista de procedimentos era exemplificativa, o que trazia maior segurança aos usuários). O entendimento é considerado mais restritivo, e desobriga os convênios médicos a seguirem procedimentos que não estejam previstos na relação de terapias aprovadas pela agência.
A lista da agência reguladora detalha atualmente mais de 3 mil coberturas de exames, terapias, cirurgias e remédios, entre outros. E um dos argumentos dos ministros que votaram a favor do rol taxativo, é que em sendo taxativo permite-se previsibilidade para cálculos das mensalidades dos planos de saúde sustentáveis, pois a alta exagerada de preços gerada pela ampliação do rol, provoca barreiras à manutenção contratual. A decisão do STJ abre exceções, como a possibilidade do paciente incorporar o tratamento mediante um aditivo contratual, porém certamente com custos. Em resumo, o entendimento firmado pelo STJ estabelece que: O rol da ANS é, em regra, taxativo; A operadora não é obrigada a arcar com procedimento que está no rol da ANS caso houver uma opção similar presente na lista; Pacientes podem pedir a inclusão de um procedimento mediante um aditivo ou plano de cobertura ampliada; Em casos onde não há substituto terapêutico ou esgotado o rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a inclusão de procedimento desde que não tenha sido indeferido pela ANS, se tenha comprovação de sua eficácia, recomendação de órgãos técnicos nacionais e internacionais e diálogo entre Judiciário e especialistas, incluindo membros da comissão responsável pelo rol.
Essa decisão do Superior Tribunal de Justiça de desobrigar recebeu críticas de parlamentares e de toda a sociedade civil, porque se entende que a nova regra compromete o tratamento de pessoas com deficiências, portadores de doenças raras, câncer, autismo, e outras patologias, que muitas vezes se utilizam de tratamentos e medicamentos não previstos no rol da ANS. Até a decisão do tribunal, as pessoas que tinham negados procedimentos pelos planos de saúde poderiam recorrer à Justiça porque a lista de cobertura da ANS era considerada o mínimo a ser oferecido aos pacientes, já com essa decisão, tudo será mais difícil, pois as operadoras poderão negar os tratamentos que não estiverem elencados no rol; é certo que o indivíduo continuará com a prerrogativa de ingressar na justiça para obrigar o plano de saúde a oferecer o tratamento, porém, o caminho será mais árduo.
Será muito negativo o impacto na vida de milhões de famílias, que já se desdobram para arcar com o alto custo de um plano de saúde. Há também a preocupação com a sobrecarga que a decisão pode gerar no Sistema Único de Saúde, já comprometido atualmente.
Essa decisão é passível de recurso ao STF (SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL), onde inclusive se discute um Tema sobre esse assunto, sob a relatoria do Ministro Roberto Barroso, o que ainda nos traz alguma esperança.

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